切开硬脑膜之前，为了便于手术完结时重建鞍底，应首先去除周围骨窗边缘的蝶窦粘膜。关上硬脑膜时可用超声疏导以避免伤害颈动脉。十字剪开硬膜，并利用圆头剥离子从硬脑膜内面分离肿瘤包膜，手术后期肿瘤减压使肿瘤包膜难以辨认，此操作有助于放慢辨别肿瘤包膜(引自Tew, van Loveren, Keller*).

翼点入路在垂体腺瘤切除中极为少用。利用经翼点入路的患者不超过4%，确切而言，此入路是为切除经蝶骨入路手术无奈切除的残余肿瘤。

复发肿瘤内瘢痕组织的构成使鞍上肿瘤更难降落进入蝶鞍。内镜下蝶鞍内锐性切除等更为踊跃且非传统操作常可达到现实切除。此情况下有很高的脑脊液漏危险，但此危险不应该阻止尽能够多的切除肿瘤。术中磁共振对于复发肿瘤手术常有很大协助。

若肿瘤包膜与周围组织有粘连象征着手术具备应战性。若包膜与颈内动脉穿支血管、后交通动脉或大脑中动脉粘连紧密，次全切除肿瘤为理智之选。为保护大腺瘤周围粘连的重要结构，较为激进的方法为切除大腺瘤外围局部。

鞍底骨质磨除无余（顺便是前部和侧部）是形成肿瘤切除不齐全的最常见缘由。

以下局部形容了显微镜和内镜辅助下的垂体大腺瘤切除术。关于显微镜和内镜辅助下的腺瘤切除术优劣对比详见《垂体腺瘤：诊断及手术留意事项》这一章节。笔者惯例利用内镜停止垂体腺瘤的切除，笔者以为此方法可更平安地切除肿瘤。

实现开颅后剪开硬膜，解剖侧裂，微微牵开额叶。解剖此区域蛛网膜，宽泛裸露视穿插旁区域。肿瘤普通被同侧视神经笼罩，鞍膈包被肿瘤上界。从视神经两侧操作停止瘤内减压可能解除肿瘤对视神经的压榨。

图6. 垂体大腺瘤切除的第一步为瘤内继续减压。环状刮匙从肿瘤下极刮除并利用吸引器吸除肿瘤。规范化的瘤内减压建议依照下方、侧方、上方的顺序停止。此顺序可避免鞍膈过早塌陷影响后续肿瘤切除。鞍膈过早裸露和塌陷能够妨碍术者视线，影响肿瘤根治性切除，并添加了鞍膈分裂的危险。

图8. 需细心探查海绵窦内侧壁以去除肿瘤残余。此步甚为重要，肿瘤残余将影响鞍膈降落及肿瘤的根治性切除。显微镜的直线术野会影响术者对侧方的察看。盲目切除有伤害颈内动脉的危险。对于颈内动脉伤害的解决参见《垂体瘤：诊断及手术留意事项》章节。

图2. 垂体大腺瘤为直径大于20mm并对周围结构有占位效应的垂体瘤。临床上最常见的压榨症状为压榨视穿插和/或视神经形成双颞侧偏盲。

海绵窦内侧面肿瘤切除时能够导致静脉出血，此时不建议电灼，可利用浸有凝血酶的明胶海绵填塞止血。

粘连的肿瘤包膜经常侵及颅底的中小动脉因而难以齐全切除。过于踊跃地切除肿瘤包膜会形成额外的危险并不理智。在此情况下，术者应着注重神经/视穿插减压，过度的切除肿瘤而不对其余结构形成要挟。肿瘤局部切除后可思考后续放疗。

若形成鞍膈渺小缺损，可见鞍上组织，可利用带蒂的鼻中隔粘膜瓣停止修补。详细相干操作见《内镜下扩展经鼻入路》章节。(引自Tew, van Loveren, Keller*).

GH型大腺瘤及ACTH型大腺瘤象征着较大的手术难度。在一些病例中，此两类肿瘤侵及海绵窦及周围硬膜从而妨碍了肿瘤全副切除。此类患者在显微镜手术操作时需更为审慎尽能够达到治愈。笔者倡导在内镜下停止海绵窦内肿瘤的全切。若肿瘤侵及鞍膈，需锐性分离鞍膈完成肿瘤全切。

Comprehensive Management of Pituitary Tumors

（编译：郭宇；审校：马翔宇）

图22. 鞍结节上方（鞍前隐窝）的肿瘤与鞍膈粘连（插入图），若强行盲切，能够导致鞍膈分裂，惹起脑脊液漏。辨别鞍膈并在切除肿瘤时保持其残缺十分重要。若不慎形成鞍膈分裂，笔者普通利用事前预备的取自患者腹部的自体脂肪准确封堵裂口，避免使劲填塞整个蝶鞍，此操作能够导致鞍上占位效应，导致视力阻碍。(引自Tew, van Loveren, Keller*).

垂体腺普通更为质韧，富裕血供，不应该过火操作垂体腺组织。

Contributor: Benjamin K. Hendricks, BS

Fibrous Pituitary Adenoma

肿瘤全切后，鞍膈塌陷并填充蝶鞍。鞍膈塌陷后会掩盖蝶鞍角落的残余肿瘤。为更好地反省这些角落，笔者普通利用吸引器隔着小的棉片轻抬鞍膈。此操作更容易反省并切除肿瘤残余。异样，塌陷的鞍膈皱着常包绕肿瘤，这些隐藏处异样需求细心反省，避免肿瘤残余。

诊断、手术指征及术前预备

经颅入路的次要顺应症为肿瘤分明超过鞍旁或鞍膈处窄颈哑铃型肿瘤。颈内动脉突向中线为经蝶入路的另一个忌讳症，在此情况下需求利用经颅入路。

图6. 磨除鞍底骨质后，利用双极电凝轻灼包括海绵间窦在内的硬膜。笔者普通利用止血凝胶(FLOSEAL，Baxter, Deerfield, IL)封堵裸露硬膜内海绵窦及其余静脉湖的出血。硬膜适度凝血将导致其收缩并使硬膜外静脉出血加重。

在《颅脑手术入路》一卷中的《显微镜经鼻蝶入路》一章中有显微镜下操作的技术细节。另内在《内镜下扩展经鼻蝶入路》一章中有相干内镜入路的讨论。无关操作的起始阶段，包括露出与关颅，请参考这些章节。

今天为大家分享的是由山东大学齐鲁医院神经外科郭宇医师编译，山东大学齐鲁医院神经外科马翔宇副主任医师审校的： 垂体大腺瘤手术策略与技巧，欢迎观看、浏览！