图26. 病变切除后，显示被压榨的失常组织。滑车神经及包绕它的蛛网膜与肿瘤下极的包膜粘连紧密，这层蛛网膜需小心肠解决以使肿瘤与神经松开（图片由Tew，van Loveren，Keller重绘）。

DOI: https://doi.org/20.28802/nsatlas.v6.ch08.2

这些临近解剖结构为后连合、胼胝体和缰连合。大脑内静脉与基底静脉会分解大脑大静脉，最终汇入直窦。松果体区肿瘤普通由头绪膜后内侧动脉和头绪膜后外侧动脉（lateral posterior choroidal artery，LPChA）的分支供血，而这些供血动脉与胼周动脉、大脑后动脉、小脑上动脉以及四叠体动脉有多重吻合。

松果体区地位深在，周围血管丰富，给手术带来了应战。在Selectionof Operative Corridor章节将会进一步探讨该区域的一些手术入路。

手术解剖

图4. 对于有些患者，术前细心评价深部静脉系统是无好处的。如图所示为一例未成熟畸胎瘤患者，术前CT血管成像揭示大脑大静脉及其属支位于肿瘤后方（蓝色箭头）。这种静脉结构使得咱们不能采用露出更好的小脑上入路，而枕部经天幕入路更为适合。

此外，患者可出现脑干或小脑受压体现，包括Parinaud综合征（中脑顶盖综合征），即双眼上视不能、眼睑收缩、汇合性眼球震颤以及瞳孔光反射隐没但调理反射存在；脑积水影响下丘脑而导致的内分泌性能阻碍则稀有；有时，生殖细胞瘤侵犯第三脑室底部可惹起尿崩症。

图6. 本图总结了松果体区的几种典型的手术入路。左图a所示为幕下小脑上入路，b所示为枕部经天幕入路；右图a所示为最罕用的幕下小脑上中线入路，而笔者更青眼于b所示的旁正中入路，c所示为枕部经天幕入路（图片来自AL Rhoton，Jr）。

图24. 接上去就遵照肿瘤显微切除的基本准则，即囊内减压、阻断供血，然后停止包膜外切除。可对肿瘤包膜电凝止血，取几块体积较大的组织送病检，由于该部位的肿瘤种类多，再加上没有可靠的术前诊断方法，在肿瘤全切之前，需求病理科医师准确的剖析术中病理，而冰冻切片结果在咱们尝试踊跃切除肿瘤之前是至关重要的。

Al-Mefty O. Operative Atlas of Meningiomas. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2008.

松果体区可发生多种良性和恶性肿瘤，次要分为四大类：生殖细胞肿瘤、松果体本质肿瘤、胶质瘤和其余肿瘤，如脑膜瘤、血管母细胞瘤、头绪丛乳头状瘤、化学感受器瘤、淋巴瘤和转移瘤。

图22. 手术视角进一步下移。经过手持吸引器动态牵拉，推开小脑山顶，齐全裸露肿瘤，这样能将固定牵拉形成的周围组织伤害最小化。松解笼罩肿瘤后方包膜的蛛网膜，此时，深部静脉通常并不出现，由于他们在背侧和外侧。假设没有对深部静脉停止术前评价，需留意大脑大静脉能够偶尔在肿瘤包膜后方或包膜内，术者该当对这些静脉保持警惕。

松果体区肿瘤手术入路的探求考验了早期神经外科先辈们的信念，直到20世纪初才出现相干的报道。Sir Victor Horsley、Brunner和Schloffer是松果体区手术入路的初探者，但均以失败或播种甚小而告终；直到2024年，Oppenheim和Krause胜利切除了一例松果体区肿瘤。2022年，Walter Dandy在对小狗停止平安性验证实验后报道了4例经胼胝体入路切除松果体区肿瘤的病例。

图26. 图示为幕下小脑上（左侧）旁正中入路进入松果体区的手术通道。为了联结幕上入路，天幕能够被切开。然而这种直接的手术通道能够会使术者迷失方向。

试验室反省包括脑脊液β-HCG、PLAP（胎盘碱性磷酸酶）和AFP程度，有助于甄别各种生殖细胞肿瘤。当AFP降低时，应疑心卵黄囊瘤和未成熟畸胎瘤；β-HCG降低揭示绒毛膜癌，但胚胎性癌和生殖细胞瘤也可出现β-HCG降低（相对少见）。值得留意的是，当无AFP或β-HCG降低时亦不能齐全扫除生殖细胞瘤或胚胎性癌；在肿瘤全切前需获得术中冰冻切片病理结果以指点下一步手术。此外，有些混合性生殖细胞瘤可表达多种肿瘤标志物（见表2）。PLAP可用于免疫组化检测，但与脑脊液PLAP的临床意义不一样。

2082年，Stein沿用了Krause的幕下小脑上入路，在显微镜下实现了6例松果体区占位病变的切除，致残率低且手术死亡率为0。这项胜利又鼓舞着神经外科医师重新探求其余进入松果体区的手术入路，包括幕上入路等。

Ellis J, Moise G, Bruce J. Meningiomas of the third ventricle and pineal region, in Demonte F, McDermott M, Al-Mefty O (eds): Al-Mefty’s Meningiomas, 2nd ed. New York: Thieme; 2022:424

点睛之笔

图6. 图示为幕下小脑上中线入路和枕部经天幕入路进入松果体区和三脑室后部的比较。第2排为侧脑室解剖与松果体区的关系（上面观），留意穹隆体部的地位和静脉解剖（右图穹隆被向后牵拉）；第2排为枕部经天幕入路露出血管解剖和滑车神经的地位；第4排为幕下小脑上中线入路露出的静脉结构，包括枕内静脉、基底静脉、大脑内静脉和小脑中脑裂静脉（图片来自AL Rhoton，Jr）。

松果体区肿瘤术前该当细心评价手术指征，可能非手术治疗的肿瘤则不思考手术。

术后患者在重症监护室察看24-48小时，需细心且勤快地停止神经系统查体。因为触及脑干的操作，患者临时性的苏醒并不稀有。

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局部患者术后出现眼球静止阻碍，尤其是上视和集聚不能，虽然这些症状通常是一过性的，在数天或数周内隐没。这些并发症更常见于在术前症状停止性加重、术前承受过放疗和侵袭性肿瘤的患者。

手术指征

Supracerebellar Approach- Expanding the Operative Corridor

（编译：冯亮；审校：徐涛）